	식품검사의뢰서
의뢰처	상호		대표자명		팩스
사업자번호		대표전화		핸드폰
소재지
이메일주소
업종	□ 식품제조가공 □ 즉석판매제조 □ 기타
검사목적	□ 자가품질검사 □ 참고용 □ 제출용 □ 기타
성적서수령	□ 소재지우편발송 □ 영업부직접수령 □ 소재지 외	성적서구분	□ 국문 부 □ 영문 부
참고사항	당사는( )은(는)사용하지 않으므로 자체검사가 가능하므로 의뢰검사항목에서 제외합니다. 품목제조보고서 □유 □무 (서명 또는 인)
※ 위 사항은 추후 변경, 수정이 불가하므로 반드시 기재하시고 확인하시기 바라며 수정사항이 발생되는 경우 관계서류를 제출하시기 바랍니다.
번호	검체명	식품유형	검체량	제조일자	운반 상태	시험·검사항목
품목제조(신고)번호	단서조항	유통기한
1					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
2					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
3					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
4					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
5					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
6					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
7					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
8					□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
비고
처리기간	접수일로부터10일	수 수 료 (VAT포함)		입금자명		납부구분	□ 보관 □ 폐기
입금계좌	기업은행 : 031-602-9000 / 신한은행 : 140-011-338662(예금주 : (주)한국바이오분석연구원) *접수 후 3일 이내 입금요(상호 또는 대표자님 성함으로 부탁드립니다.)*
『식품·의약품분야 시험·검사 등에 관한 법률 시행규칙』제12조의 제1항에 의하여 위와 같이 시험․검사를 의뢰합니다.
년 월 일
검체수거자 (서명 또는 인)	의뢰자/검체체취자 (서명 또는 인)
	(주)한국바이오분석연구원 경기도 군포시 엘에스로 163 중산빌딩 6층 Tel:031)602-9000 / Fax:031)604-9001 www.kobalab.co.kr